委托方：合同编号：
居间方：签订地点：
签订时间年月日
居间方受委托方委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。
第一条委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)
第二条居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条保密内容
第四条违约责任
第五条其他约定事项
委托方：居间方：
单位(人)名称或个人姓名：单位(人)名称或个人姓名：
地址：地址：
法定代表人或委托代理人：法定代表人或委托代理人：
电话：电话：
电报挂号：电报挂号：
邮政编码：邮政编码：
开户银行：开户银行：
帐号：帐号：
本合同有效期自年月日至年月日