事证第号
事业单位法人设立登记（备案）申请书
单位名称
申请日期
国家事业单位登记管理局制
单位
名称
住所
举办单位
经费来源
开办资金
（万元）
合计
固定资产
流动资金
其他资金
开户银行
银行帐号
审批机关
批准文号
执业许可证书
机构规格
人员编制
从业人员
分
支
机
构
简
况
名称
地址
负责人
宗
旨
和
业
务
范
围
法定
代表
人意
见
签名：印章：年月日
举办
单位
意见
公章：年月日
登记管理机关意见
受理人
签名：年月日
审核人
签名：年月日
负责人
签名：年月日
公告
刊登
情况
证书
颁发
情况
副本份数
发证人
领证人
领证日期
备
注
联系人：联系电话：邮政编码：